Nadciśnienie tętnicze

• Około 30% osób nie wie o swojej chorobie nadciśnieniowej, co wynika z faktu, że prawie 40% dorosłych w naszym kraju nie zna wartości swojego ciśnienia tętniczego.
• Nadciśnieniu przez wiele lat mogą nie towarzyszyć żadne objawy. Te, które się pojawiają, są mało charakterystyczne: bóle głowy – zwykle z tyłu głowy, zawroty głowy, szumy w uszach, zaburzenia widzenia, omdlenia, kołatania serca, bezsenność.
• Nieleczone nadciśnienie może być przyczyną zawału serca, udaru mózgu, utraty wzroku, uszkodzenia nerek, tętniaka aorty oraz otępienia.

• Aparat stosowany do pomiaru musi posiadać certyfikat dokładności i być używany zgodnie z instrukcją obsługi. Należy dobrać rozmiar mankietu do obwodu ramienia. Standardowy mankiet nie sprawdzi się u pacjentów z obwodem ramienia większym niż 32 cm i mniejszym niż 24 cm. Niewłaściwy mankiet spowoduje zafałszowanie wyników badania.
• Co najmniej 30 minut przed wykonaniem pomiaru pacjent powinien powstrzymać się od spożywania kawy, palenia papierosów i przyjmowania innych substancji stymulujących.
• Pomiar należy wykonać przynajmniej po 5-minutowym odpoczynku w pozycji siedzącej z podpartymi plecami, w cichym pomieszczeniu, z zachowanym komfortem cieplnym.
• Kończyna, na której wykonywany jest pomiar, powinna być zgięta w łokciu, rozluźniona i wsparta na poziomie serca pacjenta. Ramię powinno być wolne od uciskającej odzieży
• Za standard należy przyjąć przynajmniej 3-krotny pomiar wartości ciśnienia przeprowadzony w odstępach 1–2 minut. W przypadku różnic pomiędzy poszczególnymi pomiarami (> 10 mm Hg) należy przeprowadzić dodatkowe pomiary. Z wyników należy wyliczyć średnią.
• Nadciśnienie tętnicze można rozpoznać, jeśli średnie wartości ciśnienia tętniczego (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów dokonanych w odstępach kilkudniowych) są równe lub wyższe niż 140 mm Hg – ciśnienie skurczowe i/lub 90 mm Hg – ciśnienie rozkurczowe.

• Jakie są objawy choroby
• Od kiedy choroba występuje
• Jakie są choroby współistniejące, poważne przebyte choroby i zabiegi operacyjne
• Jakie poważne choroby występują w najbliższej rodzinie pacjenta
• Jakie leki pacjent przyjmuje
• Jakie pacjent ma nawyki żywieniowe
• Jaką ma aktywność fizyczną
• Czy pali papierosy, pije kawę i alkohol
• Jakie pacjent ma alergie, szczególnie uczulenia na leki

U każdego pacjenta należy przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe. Należy sprawdzić masę ciała, wzrost pacjenta oraz obliczyć wskaźnik masy ciała (BMI), jednocześnie lekarz powinien oszacować stopień otyłości na podstawie pomiaru obwodu talii (obwód brzucha w płaszczyźnie poziomej na wysokości górnego brzegu talerza biodrowego).

Badania podstawowe, które powinny być wykonane u każdego pacjenta, u którego rozpoznano nadciśnienie tętnicze, obejmują:

• morfologię krwi
• stężenie glukozy w osoczu na czczo lub doustny test obciążenia glukozą (OGTT)
• stężenie sodu i potasu w surowicy
• stężenie cholesterolu całkowitego, frakcji HDL i LDL oraz triglicerydów w surowicy
• stężenie kreatyniny w surowicy i oszacowanie wielkości filtracji kłębuszkowej (eGFR)
• stężenie kwasu moczowego w surowicy
• stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy
• aktywność aminotransferazy alaninowej (ALAT) w surowicy
• badanie ogólne moczu (z oceną osadu moczu)
• ocenę albuminurii (test paskowy lub inny)
• 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram.

W celu pełniejszej oceny powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego, lekarz może wykonać:

• badanie USG nerek z oceną dopplerowską przepływów w tętnicach nerkowych;
• badanie echokardiograficzne
• obliczenie wskaźnika albumina/kreatynina
• obliczenie wskaźnika aldosteronowo-reninowego
• badanie dna oka (chorzy z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia)

Na pierwszej wizycie lekarskiej u wszystkich chorych z podejrzeniem nadciśnienia tętniczego powinna zostać zalecona zmiana stylu życia: normalizacja masy ciała, zachowanie odpowiedniej diety ze zmniejszeniem spożycia tłuszczów (zwłaszcza nasyconych) i zwiększeniem spożycia warzyw i owoców, ograniczenie spożycia alkoholu i soli, zaprzestanie palenia tytoniu i zwiększenie systematycznej aktywności fizycznej.

• W przypadku wartości ciśnienia odpowiadających nadciśnieniu tętniczemu 1. stopnia (140–159/90–99 mm Hg) należy wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne, a decyzja o rozpoczęciu farmakoterapii powinna zostać podjęta po dokonaniu pełnej oceny ryzyka pacjenta.
• W przypadku stwierdzenia nadciśnienia tętniczego 3. stopnia (≥ 180 i/lub 110 mm Hg) lub 2. stopnia (≥ 160 i/lub 100 mm Hg) należy — obok postępowania niefarmakologicznego — niezwłocznie podjąć leczenie farmakologiczne.
• U pacjentów w wieku podeszłym (> 65. rż.) zalecane docelowe ciśnienie wynosi mniej niż 140/80 mm Hg i nie niżej niż 130/70 mm Hg. U pacjentów po 80. rż. zaleca się jeszcze ostrożniejsze obniżanie skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 150 mm Hg.

5 głównych grup leków hipotensyjnych

• Diuretyki tiazydowe (preferowane tiazydopodobne)
• β-adrenolityki (preferowane wazodylatacyjne i wybitnie kardioselektywne)
• Antagoniści wapnia [preferowane pochodne dihydropirydynowe (dhp)]
• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I)
• Leki blokujące receptor AT1 (sartany)

Według najnowszego algorytmu postępowania (wytyczne 2019 r.) leczenie hipotensyjne u większości pacjentów w wieku poniżej 65. rż. rozpoczyna się od terapii skojarzonej za pomocą jednego z podstawowych preparatów wielolekowych:  ACE-I lub sartan w połączeniu z antagonistą wapnia (dhp) lub diuretykiem tiazydopodobnym/ tiazydowym.

• Należy zwrócić uwagę na możliwość zaburzeń metabolicznych (dyslipidemia i zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy), elektrolitowych (hipokaliemia i hiperurykemia, a także hiponatremia i hiperkalcemia) oraz konieczność monitorowania odpowiadających im parametrów laboratoryjnych w trakcie przewlekłej terapii diuretykami tiazydowymi/tiazydopodobnymi
• Bardzo ostrożnie należy kojarzyć ACE-I z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, ponieważ leczenie takie może powodować hiperkaliemię
• Niewskazane jest połączenie dwulekowe ACE-I + sartan ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony nerek