Antybiotykooporność

Antybitykooporność to termin, który coraz częściej pojawia się w mediach i na wielu konferencjach naukowych. Niestety nie jako temat teoretyczny, ale naglący, zmuszający do szybkiego i skutecznego przeciwdziałania problem. Choć w tej chwili dostępnych jest ok. 200 antybiotyków, to niestety coraz mniej z nich działa skutecznie w walce z drobnoustrojami, które stają się coraz bardziej oporne na ich działanie. Czym jest, skąd się bierze i co możemy zrobić aby zminimalizować skutki naszego nonszalanckiego podejścia do antybiotyków, które wytworzyło problem antybiotykooporności.

Antybiotyki uratowały i nadal ratują wiele ludzkich istnień. To one jako związki chemiczne zabijają bakterie lub hamują ich wzrost bez negatywnego wpływu na pacjenta. Różnią się między sobą sposobem działania. Jedne powodują zahamowanie syntezy ścian komórkowych bakterii (bacytracyna, penicylina, cefalosporyny), inne hamują produkcję białek (chloramfenikol, tetracyklina), RNA (rifamycyna) i DNA (chinolony).

Aby zrozumieć czym jest antybiotykooporność musimy przyjrzeć się historii wprowadzania do medycyny antybiotyków. Zacznijmy od penicyliny. Zaczęto ją produkować w 1941 roku. Pierwotnie stosowana była wśród rannych żołnierzy II wojny światowej, co skutecznie zmniejszało śmiertelność wśród żołnierzy. Później włączono ją jako procedurę leczenia zakażeń bakteryjnych. W owym czasie antybiotyki wniosły do medycyny wielkie nadzieje na uniknięcie wielu powikłań spowodowanymi infekcjami bakteryjnymi. Na początku lat 50’ wprowadzono nowe antybiotyki, w tym streptomycynę, chloramfenikol, oraz tetracyklinę. Można uznać, że lata pięćdziesiąte to początek ery antybiotyków.

Jak to zwykle bywa na początku, nowe leki budzą wielkie nadzieje, ale z czasem okazuje się, że nie do końca jest tak cudownie jak byśmy chcieli. Tak samo było z penicyliną. Początkowo już małe jej dawki były w stanie zwalczać infekcje bakteryjne, jednak z czasem efekty jej działania przestawały być tak spektakularne. Co się stało? Okazało się, że bakterie nabywają penicylinooporności, która, jak się okazało później, była pierwszym przykładem antybiotykooporności występującej u bakterii. Był to przykład reakcji obronnej bakterii na stosowany antybiotyk. Okazało się, że kolejne pokolenia gronkowca złocistego, poddawanego działaniu penicyliny, wytwarzają ściany komórkowe coraz bardziej nieprzepuszczalne dla penicyliny. Pencylinę zastosowano po raz pierwszy w latach 40 tych i świetnie się sprawdzała w leczeniu zakażeń wywołanych gronkowcem złocistym, ale już w latach 50 połowa szczepów tego drobnoustroju była na nią oporna!

Inny przykład: antybiotyk metacylina wprowadzono w 1959 roku, a już na początku lat 60’ zaczął rozprzestrzeniać się metacylinooporny szczep gronkowca (MRSA), który w dzisiejszych czasach jest dużym zagrożeniem szczególnie w przypadku zakażeń szpitalnych. Wankomecyna przez wiele lat była używana jako skuteczna broń przeciw szczepom gronkowca, ale 1996 roku w Japonii zanotowano pierwszy przypadek wankomycynoopornego szczepu gronkowca złocistego (VRSA). Szczep ten został też wykryty w Stanach Zjednoczonych, Francji i Hong Kongu. Następnie wprowadzono nowy antybiotyk – linezolid, jednak już po roku wykryto pierwszy szczep odporny na ten antybiotyk. Przykładów takich można mnożyć, ale powstaje pytanie dlaczego tak się dzieje, dlaczego nasze odkrycia stają się po jakimś czasie mało skuteczne w walce z drobnoustrojami.

Każdy drobnoustrój to istota żywa, która również walczy o swoje przetrwanie. Sposobów na przetrwanie jest wiele. Po krótce mówiąc istnieją 2 główne mechanizmy nabywania przez drobnoustroje oporności na antybiotyki. Są to mutacja, oraz horyzontalny transfer genów. Nie będziemy wchodzić w tej chwili w meandry biologii i mikrobiologii. Zajmijmy się teraz tym, co my ludzie mamy wspólnego z antybiotykoodpornością i jak się do niej przyczyniamy.  Nasze grzechy w tej dziedzinie to niewłaściwe i nadmierne stosowanie antybiotyków w medycynie oraz w rolnictwie. Rolnicy podają zwierzętom antybiotyki zarówno w celach leczniczych, jak również dla zwiększenia produkcyjności chowu. Szczepy oporne oraz geny oporności powstające na farmach przenoszą się ze zwierząt na ludzi za pośrednictwem łańcucha pokarmowego.

Trzeba powiedzieć sobie wprost, że do antybiotykoodporności przyczyniamy się my sami – pacjenci. Często zdarza się, że pacjenci leczeni przez lekarzy pierwszego kontaktu, często wymagają od lekarza, przepisania antybiotyku, nawet jeśli ich dolegliwości wywołane są infekcją wirusową. A wiadomo przecież, że antybiotyk na wirusa nie zadziała! Problem ten dotyczy głównie infekcji wirusowych takich jak grypa, przeziębienie, czy też inne wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych.

Często pacjenci leczeni antybiotykami po ustąpieniu objawów choroby takich jak np. gorączka przerywają przyjmowanie antybiotyków. Działanie takie uniemożliwia całkowitą eliminację bakterii i przyczynia się do możliwości wytworzenia u nich oporności na antybiotyk. Przepisane dawki antybiotyków należy wziąć do końca.

Zdarza się też przepisana dawka antybiotyku jest zbyt niska i uniemożliwia osiągnięcie stężenia terapeutycznego, a w rezultacie eliminację patogenu. Bakterie zyskują wtedy możliwość wykształcenia mechanizmów oporności na antybiotyk.

Kolejnym problemem jest podanie niewłaściwego antybiotyku, który nie działa na pacjenta. Rozpoznanie czy mamy do czynienia z zakażeniem wirusowym, czy też bakteryjnym powinno być kluczowe przed przepisaniem antybiotyku. Niewątpliwie najlepszym rozwiązaniem byłoby wykonanie antybiogramu, który pozwoliłby na wybór odpowiedniego leczenia odpowiednim antybiotykiem już od samego początku. Ze względu na koszty antybiogram wykonuje się na późniejszym etapie leczenia.

Szpitale i patogeny alarmowe

Szpitale to miejsca o największym stopniu narażenia na antybiotykooporne szczepy bakterii. To tutaj bakterie mają wielkie pole do popisu. Pacjenci szpitalni to przede wszystkim osoby o obniżonej odporności i a tym samym osłabionej florze bakteryjnej, którzy dodatkowo „łapią” niechciane bakterie. Szpitale, mimo restrykcyjnych norm i procedur antyseptycznych, nie są w stanie zlikwidować wszystkich bakterii. Zakażenia są też czasem wynikiem zaniedbań i błędów np. podczas odkażania sprzętu, bielizny szpitalnej, a nawet rąk.

Przyczyną najgroźniejszych zakażeń szpitalnych są tak zwane patogeny alarmowe, czyli oporne na większość dostępnych leków antybakteryjnych. Patogeny alarmowe stanowią grupę drobnoustrojów  szczególnie  niebezpiecznych  z  powodu ograniczeń terapeutycznych. Problemem jest nie tylko to, że opcje terapeutyczne zakażeń patogenami alarmowymi są niezwykle wąskie, ale również to, że nadużywanie antybiotyków powoduje presję selekcyjną sprzyjającą utrzymywaniu się i  rozprzestrzenianiu bakterii opornych. Największe niebezpieczeństwo, stanowią  tzw. patogeny  alarmowe –wielooporne (MDR),ekstremalnie  oporne  (XDR), a także oporne  na wszystkie dostępne leki przeciwbakteryjne (PDR). Do patogenów alarmowych typu PDR, które stały się szczególnie niebezpieczne zalicza się Gram ujemne pałeczki jelitowe wytwarzające karbapenemazy – enzymy wykluczające terapię antybiotykami z grupy karbapenemów uznawanych dotychczas za „leki ostatniej szansy”. Innymi  przykładami izolowanych już od dawna patogenów alarmowych są  szczepy Streptococcus pneumoniae wywołujący zakażenia  dróg  oddechowych, zapalenia  płuc, zapalenia  łożyska  krwi oporne na penicylinę i cefalosporyny III generacji, szczepy Staphylococcus  aureus wywołujące zapalenie skóry i tkanki podskórnej, zakażenie stawów i kości oporne na meticylinę, czy enterokoki oporne na wysokie stężenia aminoglikozydów, wankomycynę i linezolid. Najpoważniejszym problemem antybiotykoterapii  szpitalnej jest leczenie zakażeń wywoływanych  przez pałeczki jelitowe wytwarzające karbapenemazy.